cap. 16.- BLOQUEO ECOGUIADO DE LAS FACETAS LUMBARES

INTRODUCCIÓN

Hoy en día, una de las causas más frecuentes de consulta en la unidad de dolor crónico es el dolor lumbar. Éste es un dolor complejo ya que es el resultado de la interacción de varios factores; además los procesos clínicos difieren unos de otros y en un mismo paciente pueden solaparse diferentes patologías. De hecho, es que no siempre puede determinarse cuales son los factores más relevantes del cuadro en cuestión.

En 1911 Goldtwaith reconoció las peculiaridades de la unión facetaria como causa potencial de dolor a nivel lumbar y Ghormley lo definió en 1933 como “síndrome facetario”. Bogduk acuñó en 1980 el término “lumbar dorsal ramus syndrome” (síndrome de la raíz dorsal lumbar) también estudiado por Sihvonen en 1995.

Acorde con sus hallazgos, el dolor lumbar es consecuencia de la irritación de los ramos mediales del nervio espinal dorsal. Este síndrome provocaría un dolor referido frecuentemente en la zona lumbar y parte superior de las extremidades inferiores, con clínica en ocasiones similar al dolor radicular.

La infiltración de la unión facetaria o del ramo medial es un procedimiento significativo en el diagnóstico de la posible causa del dolor lumbar. De hecho, es usado tanto para establecer el diagnóstico como para fines terapéuticos.

La técnica se ha realizado durante más de 50 años, y en sus inicios se llevaba a cabo basándose únicamente en puntos de referencia de superficie e inyectando una cantidad importante de corticosteroides y/o anestésicos locales. La fluoroscopia y el TAC fueron descubiertos más tarde y hasta hoy, han sido el “gold standard”.

En los últimos 10 años, el bloqueo de la articulación facetaria guiada por ecografía se ha desarrollado rápidamente y tiene como importante ventaja, tanto para los pacientes como para los profesionales, la no exposición a la radiación. Además, parece ser un procedimiento más seguro y exacto.

ANATOMÍA
La columna lumbar está formada por 5, o más raramente, 6 vértebras. El arco vertebral es el proceso formado en la parte posterior de cada vértebra y está constituido por dos pedículos y dos láminas. Por debajo de los pedículos salen un par de nervios raquídeos procedentes de la médula espinal.

Las articulaciones cigapofisiarias o articulaciones intervertebrales posteriores son uniones de tipo sinovial localizadas dorsalmente en la columna, mediante las cuales una vértebra se solapa levemente sobre otra.

Así dos vértebras adyacentes se conectan anteriormente por el disco vertebral y posteriormente por la articulación facetaria. Desempeñan un papel principal en todos los movimientos de la columna lumbar (flexión, extensión, rotación) y en la distribución axial de la carga. Este segundo factor es de gran importancia ya que cuando los discos intervertebrales pierden altura como parte del proceso de envejecimiento, hasta el 70% de la fuerza de compresión aplicada sobre estos, puede transferirse a la articulaciones facetarias.

Las raíces nerviosas salen del orificio intervertebral donde se dividen en una rama ventral y otra dorsal. La rama dorsal a su vez, se divide en un ramo medial, uno intermedio y uno lateral. El ramo medial (con un diámetro de 1-2 mm) recoge la inervación sensitiva de la articulación facetaria por encima y por debajo , por lo que se deduce que cada articulación está entonces inervada por dos, e incluso tres ramos mediales consecutivos.

Otras estructuras subsidiarias del ramo medial son, el ligamento interespinoso, y los músculos multífido e interespinoso a los que proporciona inervación motora. El ramo intermedio proporciona únicamente inervación motora al músculo longísimo de L1-L4. El ramo lateral es responsable de la inervación sensorial de la piel desde la cresta iliaca al trocánter mayor y de la inervación motora del músculo iliocostal.

Los ramos mediales discurren en la articulación entre la apófisis articular superior y la apófisis transversa de la vértebra correspondiente, donde quedan cubiertos por el ligamento mamilo-accesorio (Fig. 1). Al salir se sitúan levemente craneales y dependendiendo del nivel , cada vez más laterales. La rama dorsal de L5 es un poco diferente del resto, ya que se divide únicamente en un ramo medial y en el ramo que correspondería al ramo intermedio de otros niveles. Su trayecto también difiere del resto ya que cruza el ala sacra en lugar de la lámina.

Tras pasar por debajo del ligamento mamiloaccesorio los ramos mediales se separan en ramificaciones nerviosas articulares, ascendentes y descendentes que se distribuyen por la lámina hacia arriba y hacia abajo. Hay que anotar que existe mucha variabilidad individual en la disposición de estos nervios, la mayoría de las cuales, nos las encontramos por encima del nivel de L3; de manera que en algunos casos los ramos ni siquiera cruzan por encima de la apófisis transversa.

 

Si el dolor lumbar están frecuente en los centros de atención hospitalaria debemos conocer el adecuado abordaje para realizar un bloqueo ecoguiado de las facetas lumbares, logrando así tratar el dolor crónico.