cap. 11.- BLOQUEO ECOGUIADO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES

Bloqueo Ecoguiado de los Nervios Intercostales

INTRODUCCIÓN

La utilización de técnicas intervencionistas para tratar cuadros dolorosos de la pared torácica ha experimentado un gran auge debido a la introducción de la ecografía como herramienta de trabajo. En la última década asistimos a la modificación de las técnicas clásicas por otras guiadas por ultrasonidos (bloqueo intercostal, bloqueo paravertebral, etc.), pero sobre todo a la descripción de técnicas alternativas para conseguir los mismos fines utilizando como referencia los espacios interfasciales: el bloqueo de los nervios pectorales en el espacio interpectoral o de los nervios intercostales en el espacio serrato-intercostal.

Los bloqueos realizados en los espacios interfasciales por donde emergen los nervios, según nuestra experiencia, proporciona eficiencia y seguridad. Estas técnicas poseen fácil reproducibilidad, excelente analgesia, escasos efectos adversos (se minimizan las dos principales complicaciones asociadas al bloqueo intercostal clásico; la toxicidad por absorción de anestésico local y la punción pleural) y colaboran en la mejora de la capacidad respiratoria de los enfermos postquirúrgicos o con traumatismos torácicos.

 

Bloqueo Ecoguiado de los Nervios Intercostales

INDICACIONES

El bloqueo ecoguiado de los nervios intercostales proporciona un buen nivel analgésico, pudiendo indicarse en múltiples situaciones, quirúrgicas o no. Su principal indicación corresponde a pacientes con traumatismos sobre estructuras óseas (costillas, esternón), ligamentosas, cartilaginosas o musculares de la pared torácica.

También son de gran utilidad para tratar cuadros de dolor crónico, como aquellos que aparecen tras neuralgia postherpética, síndromes neoplásicos o algunos procesos postquirúrgicos (postmastectomía, postoracotomía). Además están especialmente indicados en el manejo del dolor agudo en el postoperatorio inmediato sobre todo en cirugía no reconstructiva de mama, tras colocación de drenajes torácicos4 y cirugía abdominal alta (colecistectomía abierta).

Bloqueo Ecoguiado de los Nervios Intercostales

ANATOMÍA DESCRIPTIVA

Las ramas anteriores de los nervios espinales de T1 a T12 dan origen a los nervios intercostales. El primer nervio torácico se divide en dos ramas, una superior que penetra en el surco interescalénico para unirse al tronco inferior del plexo braquial y una inferior que se considera el verdadero primer nervio intercostal. El primer nervio intercostal se distribuye como los demás nervios a este nivel, pero no da una rama cutánea lateral, sino una pequeña rama que se anastomosa con el nervio intercostobraquial.

Las ramas cutáneas anteriores de los primeros nervios intercostales (T1-T6) terminan en el esternón e inervan la piel de la parte anterior del tórax. A nivel de la línea media axilar los nervios dan ramas cutáneas laterales que perforan el músculo externo intercostal e inervan la piel de la pared torácica, el músculo dorsal ancho y la parte más superior del músculo oblicuo externo (Fig. 1). La rama cutánea-lateral del segundo nervio intercostal, el nervio intercostobraquial, no se divide y cruza la axila para alcanzar la cara medial del brazo donde atraviesa la fascia profunda y se comunica con ramas de los nervios braquial cutáneo medial y posterior e inerva la piel de la mitad superior y posterior del brazo.

Del séptimo al undécimo nervios intercostales, también conocidos como nervios toracoabdominales, abandonan los espacios intercostales para situarse en el plano muscular transversoabdominal entre los músculos oblicuo interno y el músculo transverso del abdomen. El duodécimo nervio torácico espinal forma el nervio subcostal, que da una rama que se une al primer nervio lumbar y después atraviesa el músculo transverso, discurriendo entre el músculo transverso del abdomen y el músculo oblicuo interno, para inervar la piel de la porción anterior de la región glútea y trocantérica, así como parte de la zona cutánea suprapubiana.

El paquete neurovascular discurre entre el músculo intercostal interno y el íntimo y según la mayoría de textos se localiza a nivel del borde inferior de la costilla superior, aunque estudios en cadáveres demuestran que en un alto porcentaje de casos se localiza entre las dos costillas (Fig. 2).

El nervio es la estructura más caudal del paquete vásculonervioso, compuesto de craneal a caudal por vena, arteria y nervio intercostal (Figs. 3 y 4).

 

Extracto del Capítulo 11. Bloqueo Ecoguiado de los Nervios Intercostales del Libro “Ecografía en el Tratamiento del Dolor Crónico”, para profesionales.