cap. 13.- BLOQUEO ECOGUIADO DEL MÚSCULO CUADRADO LUMBAR

INTRODUCCIÓN

La lumbalgia es uno de los problemas de salud más importantes en el ámbito sanitario y laboral debido a su alta prevalencia y a los días de baja que provoca. Se calcula que el 60-80 % de la población sufrirá al menos un episodio de lumbalgia a lo largo de su vida.

Si bien, pueden darse diferentes factores para su aparición, la mayoría de ellos serán de tipo inespecífico, ya que no se podrá encontrar una causa estructural aparente de las mismas.

En ausencia de alteración estructural que la explique, la causa puede residir en una modificación de tipo funcional biomecánico. De hecho, el número de lumbalgias disminuye en la tercera edad, justamente cuando las alteraciones radiológicas y de imagen son más evidentes. Quizás haya mayor relación con la actividad muscular durante la época laboral que con lesiones estructurales del disco.

Son muchos los autores que le dan importancia al papel de la afectación de la musculatura en el seno de la lumbalgia y más específicamente a la manifestación de puntos gatillos, encontrándose una prevalencia de aparición de estos de hasta el 97% en el dolor lumbar, siendo el cuadrado lumbar el músculo que con mayor frecuencia queda afectado.

Una compleja interacción de varios mecanismos patogénicos, que incluyen, espasmos musculares inducidos por la isquemia, la hiperactividad del huso neuromuscular y/o la placa motora terminal, asociada con diversos grados de sensibilización sensorial periférica y central, parece constituir la base para la patogénesis del dolor miofascial.

Se han comunicado datos electromiográficos y de imagen que evidencian que existe espasmo muscular, hiperactividad, o disfunción en grupos de pacientes que experimentan lumbalgia crónica, aunque todavía no está claro si la disfunción de la musculatura de la columna representa el origen o la consecuencia del dolor.

INDICACIONES del BLOQUEO ECOGUIADO DEL MÚSCULO CUADRADO LUMBAR

La principal manifestación de la contractura del cuadrado lumbar es el dolor lumbar. Es un dolor no radicular y presenta una distribución variable en la zona glútea superior e inferior, y sacroilíaca. Puede llegar a la zona inguinal, a los testículos, al territorio femoral anterolateral e incluso al trayecto ciático.

Aumenta con la bipedestación prolongada, la deambulación y con las maniobras de Valsalva como la tos y el estornudo y el paciente refiere dificultad para los cambios posturales como girarse en la cama. Mejora al descargar el peso de la parte superior del cuerpo como al apoyar la espalda, al recostarse con los brazos sobre una mesa, al cogerse las caderas con las manos, así como con el decúbito.

Podemos distinguir dos tipos de puntos gatillo los superficiales, situados en el borde lateral del músculo en la vecindad de la cresta iliaca y de la duodécima costilla y los profundos, situados en la proximidad de la columna lumbar.

Se debe realizar una exploración de la movilidad de la columna lumbar tanto a los movimientos de rotación como a los de flexión lateral, siendo estos últimos los que están más afectados. Con el paciente en decúbito lateral, colocaremos una sábana enrollada en la parte inferior dejando caer la pierna superior por delante de la otra, hasta tocar con la rodilla en la mesa; el brazo superior se extiende por encima de la cabeza hasta agarrar el borde de la camilla, de esta manera el espacio entre la última costilla y la cresta iliaca se abre al máximo, permitiéndonos un mejor acceso al músculo.

En esta posición exploraremos los puntos gatillo superficiales y profundos oprimiendo en las zonas vecinas a la cresta iliaca y la duodécima costilla, lo que produce dolor que se transmite hacia el trocánter y cara externa del muslo; si lo hacemos en la zona vecina a la columna lumbar, provocaremos dolor que se irradia a la región sacroiliaca y a la nalga.

Los puntos gatillo del cuadrado lumbar se pueden activar junto con los de otros músculos como los del psoas iliaco y del piramidal homolaterales. Así Pfeifer y Simons relacionan la coactivación del piramidal junto al cuadrado lumbar en la pseudociática. Otros grupos han documentado con tomogragrafía computerizada que en pacientes con lumbalgia crónica existe atrofia del psoas y de los músculos paravertebrales y dismetría de los cuadrados lumbares.

 

ANATOMÍA

El músculo cuadrado lumbar se encuentra en la cara posterolateral de la columna lumbar. Es aplanado y cuadrilátero, más ancho en la parte inferior que en la superior y está recubierto por la hoja anterior y media de la fascia toracolumbar.

Se inserta en el 1/3 medial de la cresta iliaca (en el ligamento iliolumbar superior) en el borde caudal de la 12ª costilla y en las apófisis transversas lumbares desde L1 a L4.

Está formado por fibras que se entrecruzan en tres direcciones: las fibras costotransversas, que van desde las apófisis transversas de las vértebras lumbares L1- L4 al borde inferior de la duodécima costilla. Las iliotransversas, que parten de la espina iliaca (del borde externo) y
van a las apófisis transversas de las vértebras lumbares L1-L4.

Por último las fibras iliocostales, que parten de la cresta iliaca y llegan al borde inferior de la última costilla. Está contenido en una vaina aponeurótica cuya hoja anterior es más delgada que la posterior. Esta última más gruesa se confunde con la aponeurosis posterior del músculo transverso del abdomen. Ambas hojas, medialmente, se insertan en las apófisis costiformes y lateralmente se continúan con la aponeurosis del músculo transverso.

 

Extracto del Capítulo 13. Bloqueo Ecoguiado del Musculo Cuadrado Lumbar del libro “Ecografía en el Tratamiento del Dolor Crónico”.