cap. 14.- BLOQUEO ECOGUIADO DEL MÚSCULO PIRAMIDAL O PIRIFORME

INTRODUCCIÓN

El síndrome del piriforme (o piramidal) se produce por hipertrofia o contractura del músculo del mismo nombre, originando una compresión de los nervios (fundamentalmente el ciático) y vasos que pasan por debajo de él y, constituyendo un conjunto de signos y síntomas que se caracterizan por alteraciones sensitivas, motoras y tróficas.

Fue descrito por primera vez por Freiberg y Vinke y desarrollado por Robinson, pero en determinados entornos clínicos puede pasar enmascarado porque su presentación aparece de forma similar a la de la radiculopatía lumbar o la disfunción sacra.

Aunque está un espacio más adentro se considera que entre un 6%-8% de los dolores lumbares pueden ser atribuidos a la presencia de un síndrome del piramidal, este suele ser de diagnóstico tardío, por su baja frecuencia, dificultad en el diagnóstico y ausencia de prueba patognomónica.

Ocurre con mayor frecuencia durante la cuarta o quinta década de la vida y afecta a todas las ocupaciones y a todos los niveles de actividad. En cuanto al sexo es más común en mujeres que en hombres, posiblemente por las características anatómicas de la pelvis femenina.

Aunque hasta hoy la técnica habitual para realizar el bloqueo del musculo piriforme es mediante fluroscopia, los estudios sobre cadáver sugieren, que, a pesar del uso de contraste radiológico de confirmación, la aguja solo se encuentra en el sitio correcto en el 30% de los casos, estando situada en el músculo glúteo mayor en el 70% restante. El porqué de este hecho es consecuencia directa de que los patrones radiológicos que están aceptados para el piramidal han resultado ser no fidedignos.

La ecografía es una técnica que ofrece no solo visualización de los tejidos blandos y las estructuras neurovasculares, sino que permite imágenes en tiempo real de la punción de la aguja en la estructura diana. Múltiples publicaciones realizadas con ultrasonidos y con técnicas similares, han validado que la precisión de la inserción de la aguja en tiempo real en el piriforme bajo control ecográfico llega hasta el 95% de los casos.

INDICACIONES

El bloqueo del músculo piriforme está indicado en aquellos pacientes aquejados de este síndrome. Los síntomas pueden estar provocados no solo por la existencia de puntos gatillo en el propio músculo (Fig. 1), sino por la compresión de vasos y nervios (como el ciático) a su salida de la pelvis por el agujero ciático mayor. De hecho, se ha visto que la coexistencia de ambas patologías es relativamente frecuente.

Los enfermos están aquejados de dolor profundo en la región de las nalgas, articulación  sacroiliaca y cadera. En ocasiones este se puede irradiar hacia la ingle, parte posterior del muslo hasta la rodilla, e incluso aunque menos frecuentemente hasta la pierna y el pie (Fig.  2).

El dolor empeora cuando se presiona firmemente el músculo contra el nervio ciático, como en la sedestación prolongada y en los movimientos de rotación interna, flexión y aducción  de la cadera.  Además los pacientes presentan dificultad para andar, correr y subir escaleras y compromiso al cruzar la pierna homolateral por encima de la otra.

La evaluación del rango de movimiento revela disminución de la rotación interna de la cadera del mismo lado.

Si el piriforme atrapa  al nervio ciático en su salida por el agujero ciático mayor, da lugar a una radiculopatía. Los síntomas pueden confundirse con los de una hernia discal pero esta pseudociática del piramidal es menos molesta y dolorosa que una verdadera ciática a nivel lumbar.

La ausencia o debilidad marcada del reflejo Aquileo y la denervación, son signos típicos de hernia discal. Sin embargo, el enlentecimiento del nervio ciático es provocado por el atrapamiento a nivel del piriforme.

El atrapamiento de vasos y otros nervios de la zona puede hacer que el paciente acuda aquejando edema en el miembro doloroso, disfunción sexual (dispauremia en la mujer e impotencia en varones), dolor inguinal e incluso atrofia de los músculos glúteos.

La palpación de puntos gatillos tensos y dolorosos en la exploración del músculo es característico y resulta esencial para confirmar el diagnóstico.

Como el piramidal es un músculo rotador externo de la cadera, por simple inspección  podemos comprobar que cuando el paciente está tumbado en decúbito supino la cadera está rotada externamente y el pie está girado hacia afuera al menos en 45°. Permaneciendo en esta posición, si realizamos una rotación interna pasiva de la cadera, comprobaremos que está limitada y es dolorosa (Freiberg positivo).

 

Cuando los tratamientos comunes (ejercicios o fármacos) no ayudan a disminuir el dolor, es necesario realizar un Bloqueo Ecoguiado del Musculo Piramidal o Piriforme. Si quieres saber más de esta técnica, adquiere un ejemplar de nuestro libro: “Ecografía en el Tratamiento Dolor Crónico”