cap. 31.- BLOQUEO ECOGUIADO DEL NERVIO SUPRAESCAPULAR

bloqueo ecoguiado del nervio supraescapular

INTRODUCCIÓN

El dolor de hombro es uno de los motivos de consulta más frecuente en la práctica clínica. Afecta a pacientes de todas las edades estimándose una prevalencia en los adultos entre un 15%-30%. El 50% de los casos se resuelve a los 6 meses de la consulta inicial, pero la otra mitad permanece con la afección durante muchos años, lo que genera incapacidad y reduce la calidad de vida de los pacientes.

El dolor y la pérdida funcional son las principales causas de incapacidad en las personas con esta patología, particularmente en ancianos. Los fármacos analgésicos-antiinflamatorios y opioides débiles, las infiltraciones intraarticulares y la cirugía tienen sus limitaciones, particularmente en pacientes de la tercera edad con otras comorbilidades.

El bloqueo del nervio supraescapular es una buena alternativa para el tratamiento del hombro doloroso cuando han fracasado otros tratamientos. Fue descrito en 1941 y tradicionalmente se ha realizado mediante referencias de superficie, asumiendo los riesgos de la técnica a ciegas, algunas tan graves como el neumotórax por punción accidental. Desde la introducción de la ultrasonografía como herramienta de trabajo es posible su realización bajo visión directa con mayor seguridad para el paciente.

bloqueo ecoguiado del nervio supraescapular

INDICACIONES Y CLÍNICA

El bloqueo del nervio supraescapular está indicado para el tratamiento del dolor agudo y crónico. En el dolor agudo se utiliza en el manejo del dolor postoperatorio de la cirugía de hombro cuando esté contraindicado el bloqueo interescalénico. En el dolor crónico se indica de segunda opción cuando las infiltraciones locales han fracasado. Tanto el bloqueo diagnóstico, como la radiofrecuencia se pueden realizar en aquellos casos en los que sospechemos neuropatía de este nervio, dolor oncológico, artritis de la articulación, capsulitis adhesiva (hombro congelado) y lesiones crónicas del manguito de los rotadores.

La sintomatología se caracteriza por la triada de dolor, contractura muscular y limitación de la movilidad. En los casos agudos el dolor es fulminante, de alta intensidad, con limitación de todos los movimientos, sobre todo de abducción y rotación (el primero que se pierde y el último que se recupera). Suele ser más intenso en el vértice, aunque en casos graves puede irradiarse hacia el cuello, cara anterior y posterior del hombro e incluso a lo largo de todo el miembro superior, hasta los dedos índice y pulgar fundamentalmente.

En el área de la anestesia regional el bloqueo del plexo braquial a nivel interescalénico asegura el bloqueo de todas las ramas que inervan el hombro, por lo que se considera la técnica analgésica más efectiva para la cirugía a este nivel.

Sin embargo, factores como su realización próxima al neuroeje y a estructuras vasculares importantes, su mayor incidencia de lesión nerviosa (cuando se compara con otros tipos de bloqueo) y su contraindicación en pacientes con compromiso pulmonar, (debido al riesgo elevado de bloqueo del nervio frénico) han hecho necesario la búsqueda de otras alternativas con el fin de proporcionar una analgesia adecuada a estos pacientes.

El bloqueo del nervio supraescapular, el principal nervio sensitivo del hombro, se ha considerado una opción adecuada en aquellos pacientes en los que el bloqueo interescalénico no pueda realizarse o esté contraindicado. Su abordaje a nivel de la escotadura supraescapular o en la fosa suprespinosa tiene como gran ventaja que no va a tener repercusión sobre la función pulmonar.

La analgesia que proporciona es muy inferior a la del bloqueo interescalénico, sin embargo su asociación con el bloqueo del nervio axilar, en el denominado “bloqueo del hombro”, constituye una alternativa válida para los procedimientos del hombro, suministrando una mejor analgesia que su bloqueo aislado.

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ANATOMÍA

El nervio supraescapular es un nervio mixto motor y sensitivo, formado por las raíces del plexo braquial C5 y C6, y una contribución variable de C4.

Emerge de la parte lateral del tronco superior del plexo braquial y transcurre a través del triángulo pos terior del cuello por debajo del músculo trapecio y del músculo omohioideo. Entra en la fosa supraespinosa a través de la escotadura supraescapular , por debajo del ligamento transverso superior de la escápula.

La arteria y la vena supraescapular van con él pero se sitúan por encima del ligamento transverso. En su trayecto por la fosa supraespinosa el nervio está en contacto directo con el plano óseo y sale de la misma a través de la escotadura espinoglenoidea, dirígiéndose hacia la fosa infraescapular o infraespinosa.

En la fosa supraespinosa, muy cerca de la escotadura supraescapular el nervio emite ramas motoras para el músculo supraespinoso, (habitualmente dos) y una rama sensitiva denominada rama articular superior, que inerva la bursa subacromial, los ligamentos de las articulaciones glenohumeral y acromioclavicular, el periostio y los tendones de la escápula.

El tronco principal del nervio junto con la arteria abandona la fosa supraespinosa girando alrededor del borde lateral de la espina de la escápula a través de un túnel oseo-fibroso, la llamada gran escotadura escapular o escotadura espinoglenoidea. Desde aquí se dirige hacia la fosa infraespinosa donde da ramas motoras para el músculo infraespinoso y parte del redondo menor.

El número de ramas motoras para el músculo infraespinoso varía de dos a cuatro. Es importante señalar que, aunque también se emiten las ramas sensoriales generalmente no hay inervación cutánea.

El nervio supraescapular recoge la sensibilidad del 70% de la articulación del hombro, las regiones posterior y superior son subsidiarias de él, pero no inerva la zona anterior o inferior ni la piel, que son inervada por el nervio axilar y por los nervios subescapular superior e inferior.

La escotadura supraescapular puede tener formas diferentes. En adultos la más frecuente es en forma de U o semicircular pero en un 15% de los pacientes la escotadura está ausente o bien tiene forma de orificio debido a la osificación del ligamento transverso superior.

 

Para entender un poco mas sobre el bloqueo ecoguiado del nervio supraescapular te invitamos a leer el resumen de la anatomía del plexo braquial. Si eres un profesional, puedes adquirir el libro aquí en nuestra pagina.