cap. 18.- BLOQUEO EPIDURAL LUMBAR GUIADO POR ECOGRAFÍA

Bloqueo EPIDURAL LUMBAR GUIADO POR ECOGRAFIA

INTRODUCCIÓN

El dolor lumbar es una de las principales causas de consulta médica; en población activa puede ser una importante causa de baja laboral y a partir de cierta edad puede llegar a afectar hasta al 80% de la población. La infiltración epidural ha demostrado ser una alternativa terapéutica eficaz.

En 1885 James Leonard Corning inyectó por primera vez cocaína entre las apófisis espinosas de las vértebras lumbares en humanos y sus experimentos fueron la base del inicio de los bloqueos neuroaxiales.

En 1898 el cirujano alemán August Bier, realizó la primera cirugía bajo anestesia espinal. Pero no es hasta 1921 cuando el cirujano español Fidel Pagés desarrolló la técnica moderna de la anestesia epidural lumbar. En la década de 1930, el italiano A.M.Dogliotti describió el método de “pérdida de resistencia”.

La inyección de corticoesteroides en el espacio epidural para el manejo del dolor radicular lumbar fue descrita por primera vez en 1952 por Robecchi usando hidrocortisona a nivel de la primera raíz sacra.

En nuestros días, sólo en EEUU se realizan al año unos 9 millones de punciones epidurales con esteroides. A pesar de una dudosa evidencia científica, este procedimiento sigue siendo uno de los más frecuentes utilizados en el tratamiento del dolor lumbar.

En el tratamiento del dolor crónico es crucial tratar el nivel adecuado con precisión. Usando la técnica clásica (referencias anatómicas) según varios estudios, el porcentaje de éxito puede ser tan bajo como un 30%, estando éste en relación a la experiencia clínica del anestesiólogo.

Es por eso que el uso de la fluoroscopia y el TAC han emergido como técnicas de imagen en las pasadas décadas, siendo hasta el momento, la punción epidural bajo control radioscópico el “gold standard”. En cuanto al uso de los ultrasonidos en esta técnica, debemos remarcar que la primera punción epidural lumbar ecoguiada fue realizada en Rusia en 1971 por Bogin y Stulin.

Son muchos los beneficios que aporta el uso de la ecografía: se evita la exposición a la radiación, precisión a la hora de localizar el nivel de punción, inyección de la medicación en tiempo real y sencillez y seguridad cuando se realiza por manos experimentadas. Por todo ello existe un interés creciente en este método en los últimos diez años.

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ANATOMÍA

Es necesario poseer conocimientos precisos de la anatomía espinal para poder realizar cualquier técnica intervencionista a este nivel. La columna vertebral consta de 33 vértebras divididas en 5 regiones: región cervical (siete), región torácica (doce), región lumbar (cinco o seis en el 4% de la población), región sacra (cinco fusionadas) y región coccígea (cuatro fusionadas).

Existen 2 pilares funcionales en la columna: el pilar anterior (cuerpos vertebrales y discos intervertebrales) y el pilar posterior (pedículos articulares, articulaciones facetarias, apófisis transversas y espinosas).

Las estructuras óseas de la columna lumbar son: cuerpo vertebral, arco vertebral, apófisis espinosas, apófisis transversas y cuatro pedículos articulares.

Existen 5 ligamentos que estabilizan los cuerpos vertebrales:  a) ligamento supraespinoso (de T7 a sacro),  b) ligamento infraespinoso que se encuentra entre las apófisis espinosas, (por su cara posterior está el ligamento supraespinoso y anteriormente el ligamento amarillo), c) ligamento flavum o amarillo (formado principalmente por fibras elásticas o amarillas) que es un ligamento en forma de cuña, responsable de la “pérdida de resistencia” (de crucial importancia para los anestesiólogos), d) ligamento longitudinal común posterior y e) ligamento longitudinal común anterior.

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Ligamento flavum o amarillo

En la técnica de “pérdida de resistencia” el ligamento amarillo juega un papel de fundamental relevancia en la realización del bloqueo epidural. Mide de 3 a 8 mm de grosor en el espacio interlaminar a nivel lumbar y se encuentra a una distancia de 4 a 6 mm de las meninges en la línea media. Se extiende entre las láminas anteriores, desde la parte inferior de la vertebra superior a parte superior de la vertebra inferior.

Zarzur encontró en sus estudios anatómicos que el ligamento amarillo tiene entre 13 a 20 mm de altura, de 2 a 22 de anchura y su grosor varía entre 3 a 5 mm. Estableció que puntas de aguja con un bisel menor de 3 mm no lo atravesaban y la inyección de aire o anestésico era imposible.

Con la edad se produce, perdida de elasticidad e hipertrofia del ligamento amarillo. Park y colaboradores midieron el grosor medio de este y comprobaron que en caso de estenosis el grosor medio estaba en 5,68 mm (rango 4,5-7,2 mm).

Sin embargo si se acompaña de hernia discal, el grosor puede reducirse a 1,8-4 mm, con una media de 2,20 mm (rango 2,2-3,3 mm) lo que puede afectar a nuestra estimación y a la técnica para alcanzar el espacio epidural.

El ligamento amarillo tiene una porción, derecha e izquierda, que se unen en la línea media formando un ángulo agudo con una apertura ventral. En algunos pacientes pueden existir defectos de fusión con pérdida de continuidad entre las dos estructuras los “Gaps”,  más frecuentes en la columna cervical y dorsal alta. Esto explicaría la distribución incorrecta,  parcial o completa indeseada del fármaco en el tejido circundante en algunas ocasiones. Así como esclarecer la falta de sensación de “pérdida de resistencia”  que ocurre en algunos casos.

Consta de una parte superficial y otra profunda, ambas compuestas de finas fibras elásticas y algunos paquetes de fibras de colágeno. Su elasticidad puede causar alguna dificultad en el control de la aguja al ejercer presión contra el ligamento empujándolo dentro del espacio intratecal antes de que pueda finalmente ser atravesado. Según se aproxima a su inserción laminar, se aprecian cambios en las características de su estructura pasando de tener una consistencia de fibrocartílago no calcificado a otra más calcificada. Esto explica por qué esta zona lateral, en la que se une a la lámina ósea, tiene una mejor visualización ecográfica.

Además la imagen ecográfica de la línea media (en la unión de las dos porciones del ligamentos amarillo, derecha e izquierda), no siempre es visible en el mismo plano que la parte lateral. Por eso Zarzur estableció que la punción epidural será más segura si se dirige la aguja hacia el espacio lo más cerca posible del vértice del ángulo formado por las dos porciones del ligamento amarillo. En este punto, la punción accidental de la duramadre es menos probable  (Fig. 1).

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Espacio epidural

El espacio epidural es un espacio con forma de corona circular, no uniforme que rodea la duramadre y limita lateralmente el canal vertebral.

A nivel lumbar se extiende desde la parte superior de L1 hasta la superior de S1. El grosor de la dura va disminuyendo desde los niveles cervicales a los lumbares, siendo de 2-1,5 mm en la parte cervical hasta 0,66-0,33 mm en la lumbar.

Las fuertes conexiones entre la duramadre y el ligamento posterior crean este espacio  “virtual”  que se extiende desde el agujero magno a nivel craneal hasta el ligamento sacrococcígeo caudalmente. Limita anteriormente con el ligamento posterior, con el ligamento amarillo y las láminas posteriormente y lateralmente se encuentran los pedículos vertebrales.  Lateralmente el espacio epidural se comunica con el paravertebral a través de los forámenes intervertebrales. Este espacio es más profundo a nivel posterior y más estrecho en el anterior. A nivel anterior la duramadre puede unirse al ligamento posterior formando el segmento posterior.

El espacio epidural lumbar se compone de 4 compartimentos: uno posterior, dos laterales  (anatómicamente separados por el contacto del saco dural con la pared del canal lumbar pero en realidad comunicados) y la parte anterior.

En el espacio epidural se puede encontrar diferentes estructuras: venas sin válvulas (plexo de Batson), arterias espinales segmentarias, linfáticos, grasa epidural y ganglios de las raíces dorsales en los recesos laterales. Las arterias y venas se pueden localizar tanto a nivel anterior como posterior, pero están más frecuentemente en la parte anterior y lateral.

En la parte posterior del espacio es donde más frecuentemente se encuentra la grasa epidural con vasos sanguíneos y linfáticos. Los nervios se localizan en la parte lateral.

La grasa epidural tiene una distribución variable a lo largo de la columna vertebral, pero característica en cada nivel vertebral. A nivel cervical, está  ausente. A nivel torácico, está formada por una banda posterior con aspecto “dentado”. En la zona torácica alta-media (T1-T7) es continua y con una imagen dentada, mientras que en la zona torácica baja (T8-T12) se hace discontinua.

Extracto del capítulo Bloqueo EPIDURAL LUMBAR GUIADO POR ECOGRAFIA del libro Ecografía en el tratamiento del dolor crónico, exclusivamente para profesionales.

Bloqueo epidural lumbar guiado por ecografía